Bionotatki - Biologiczny portal Informacyjno-Edukacyjny

Noworodek dziesięciodniowy z przedłużającą się żółtaczką. Miesięczny chłopiec nieprzybierający na wadze. Siedmiomiesięczna dziewczynka gorączkująca od 3 dni. Trzyletni chłopiec, który płacze przy siusianiu. Siedmioletnia dziewczynka z bólami brzucha, gorączką i wymiotami.

Noworodek dziesięciodniowy z przedłużającą się żółtaczką.
Miesięczny chłopiec nieprzybierający na wadze.
Siedmiomiesięczna dziewczynka gorączkująca od 3 dni.
Trzyletni chłopiec, który płacze przy siusianiu.
Siedmioletnia dziewczynka z bólami brzucha, gorączką i wymiotami.

Chociaż każde z tych dzieci ma inne objawy, a ich rodzice z odmiennych powodów zgłosili się do lekarza, ich pociechy chorują na tę samą chorobę – zakażenie układu moczowego ¹ Zakażenie układu moczowego jest drugą (po infekcjach układu oddechowego) pod względem zapadalności chorobą wieku dziecięcego. Według badaczy amerykańskich prawdopodobieństwo zachorowania wynosi ok. 2% dla chłopców i 8% dla dziewczynek, przy czym do drugiego roku życia częściej chorują chłopcy.
Na podstawie danych epidemiologicznych można stwierdzić, że zakażenia układu moczowego stanowią ok. 10-20% wszystkich zakażeń pozaszpitalnych i ok. 40-50% szpitalnych. (1)

Ze względu na niespecyficzne objawy oraz częste lekceważenie infekcji dróg moczowych zdarzają się, niestety, przypadki nierozpoznanych lub niewyleczonych zakażeń. Konsekwencje braku profilaktyki, odpowiedniego leczenia i dalszej diagnostyki bywają przykre.

W przebiegu nieleczonego zakażenia układu moczowego może dojść do zapalenia nerek z powstawaniem ropni, co powoduje niszczenie miąższu nerek i upośledzenie ich prawidłowego funkcjonowania. Rozwijające się zakażenie jest w stanie objąć nawet cały organizm i doprowadzić do sepsy.
Zdarza się, że powracające i źle leczone powoduje rozwój przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek, które może być z kolei przyczyną postępującego upośledzania ich działania. Ponieważ z powodzeniem można żyć z jedną nerką, a nawet tylko z jej połową, objawy niewydolności dają się zaobserwować dopiero w wieku dorosłym. Owo niszczenie nerek w wyniku utrzymującego się odpływu pęcherzowo-moczowodowego nazywa się nefropatią refluksową. W Polsce wciąż jest ona jedną z najczęstszych przyczyn schyłkowej niewydolności nerek, konieczności stosowania dializoterapii, a w końcu przeszczepu.

Powtórka z fizjologii człowieka

   Wszystko zaczyna się od nerek, gdzie przepływająca krew jest „filtrowana” i pozbawiana produktów przemiany materii, leków, substancji toksycznych i nadmiaru wody. Z wielu mikroskopijnych kropelek powstających w kłębuszkach nerkowych tworzą się całe krople spływające kielichami nerkowymi do miedniczek, a stąd moczowodami do pęcherza moczowego. Tam gromadzony i przechowywany mocz wypływa cewką moczową na zewnątrz w czasie następnej mikcji (oddania moczu).
   Długość i budowa cewki zależy od wieku i płci dziecka. U dziewczynek cewka moczowa jest stosunkowo krótka i szeroka. Jej ujście leży dość blisko odbytu, co wymusza konieczność zachowania większej higieny. Cewka moczowa chłopców jest dłuższa i posiada przewężenia.

Kilka słów o moczu

   W normalnych warunkach mocz jest jałowy – nie zawiera bakterii. Skąd zatem wzięły się bakterie w moczu dziecka? To pytanie zadaje większość rodziców dzieci chorych na ZUM.
   Do rozwoju zakażenia dochodzi najczęściej w wyniku kolonizacji dróg moczowych drogą wstępującą (poprzez cewkę moczową), a rzadziej krwiopochodną lub limfatyczną (u noworodków i małych niemowląt) oraz w przebiegu zakażeń uogólnionych. (2) (6)
   Bakterie najczęściej wywołujące zakażenia układu moczowego w normalnych warunkach żyją w przewodzie pokarmowym człowieka (Escherichia coli kolonizuje przewód pokarmowy noworodka już w drugiej dobie po urodzeniu). Póki tam pozostają, nie tylko nie robią nam krzywdy, ale wręcz pomagają w trawieniu. Jeżeli jednak wskutek różnych sprzyjających okoliczności bakterie zawędrują do dróg moczowych, może dojść do rozwoju infekcji.

REKLAMA

Dlaczego dochodzi do zakażenia?

Do czynników sprzyjających rozwojowi ZUM należą: zastój w drogach moczowych, wady budowy układu moczowego (najczęściej odpływy pęcherzowo-moczowodowe), kamica układu moczowego oraz osobnicze uwarunkowania anatomiczne (długi napletek u chłopców, krótki odcinek cewki moczowej u dziewczynek). (2)
Nie bez znaczenia są też złe nawyki higieniczne, przetrzymywanie moczu, zaparcia (przy defekacji zwiększa się ciśnienie w pęcherzu moczowym), ale również przesadne dbanie o higienę (długie kąpiele).
Bakterią wywołującą zakażenie najczęściej jest wspomniana wyżej pałeczka okrężnicy – Escherichia coli (stwierdza się ją w 80-90% przypadków wystąpienia ZUM u dzieci po raz pierwszy). U chłopców w 30% przypadków odnotowuje się zakażenie pałeczką odmieńca – Proteus mirabilis lub Proteus vulgaris, które bytują pod napletkiem. W przypadku wad układu moczowego lub dysfunkcji pęcherza moczowego mogą rozwijać się infekcje wywołane drobnoustrojami, takimi jak enterokok, pałeczka ropy błękitnej (Pseudomonas aeruginosa), gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus), paciorkowce grupy B.

Ale przecież nie wszystkie dzieci chorują!

Istnieją oczywiście mechanizmy obronne, które powinny uniemożliwić rozszerzanie się zakażenia na drogi moczowe. Po pierwsze, nabłonek dróg moczowych utrudnia przyczepianie się do niego bakteriom. Po drugie, strumień moczu wypłukuje mechanicznie ewentualne drobnoustroje, które mogły dostać się w okolice ujścia cewki moczowej. Przed wnikaniem bakterii do górnych odcinków dróg moczowych zabezpieczają również mechanizmy, które powodują, że mocz może płynąć tylko z góry na dół (czyli z nerek moczowodami do pęcherza i dalej przez cewkę moczową). Moczowody wchodzą do pęcherza pod pewnym kątem i przechodzą przez jego mięśniówkę, co sprawia, że powstają „zastawki” uniemożliwiające cofanie się moczu. W czasie mikcji mięśnie napinają się, dodatkowo „uszczelniając” połączenie. Jeżeli wejście moczowodów jest pod zbyt dużym kątem lub odcinek przechodzący przez mięśniówkę zbyt krótki, mocz w czasie mikcji może cofnąć się do moczowodów i dalej do nerek. Mówimy wtedy o refluksie, czyli odpływie pęcherzowo-moczowodowym, a więc najczęściej wykrywanej u dzieci wadzie układu moczowego.

Co dalej?

   Często zakażenia przebiegają niemal bezobjawowo, nie wywołując odczynu zapalnego w obrębie układu moczowego wcale lub jedynie miejscowy – stwierdza się więc znamienną bakteriurię oraz niekiedy leukocyturię. Z kolei nawet jeśli dają się zaobserwować jakieś objawy, ustępują one zazwyczaj po 3-4 dniach przyjmowania odpowiednich środków zaradczych.
   Okres leczenia wynosi najczęściej ok. 10 dni (może trwać 5-7, 14, a nawet 20 dni), ale już po kilku dziecko sprawia wrażenie zdrowego. Mimo ustąpienia objawów leczenie należy jednak zawsze doprowadzić do końca, ponieważ tylko w ten sposób można w pełni wyleczyć i zmniejszyć ryzyko nawrotów zakażenia.
   Dane szwedzkich badaczy dowodzą, że 32% dziewczynek i 23% chłopców poniżej dziesiątego roku życia ma nawroty ZUM. W świetle badań brytyjskich wykazuje je 41% dzieci poniżej pierwszego roku życia i 73% poniżej piątego roku życia. (4) U dziewczynek częstotliwość nawrotów rośnie z wiekiem. (5)
   W wypadku małych dzieci leczenie szpitalne wynika przede wszystkim z braku możliwości podawania antybiotyku doustnie. Starsze często mogą być leczone w domu, co jednak nie zwalnia ich z konieczności wykonania badań diagnostycznych.
W trakcie leczenia najczęściej wykonywane są podstawowe badania laboratoryjne (morfologia krwi, stężenia elektrolitów, kreatyniny oraz badanie ogólne i posiew moczu). W zależności od stanu zdrowia dziecka mogą być konieczne również inne badania.

   Zakażenie układu moczowego jest bardzo groźną chorobą o poważnych konsekwencjach. Również jej występowanie jest częstsze, niż mogłoby się wydawać – stąd konieczność uświadomienia rodzicom wagi problemu, który nie kończy się w momencie wyleczenia aktywnego zakażenia – to często dopiero początek procesu diagnostycznego. Aby ten mógł przebiegać sprawnie i w sposób jak najmniej obciążający dziecko, rodzice muszą zapoznać się z celem i metodami wykonywanych badań. Należy pamiętać, że następstwa zaniedbania w obrębie układu moczowego ujawniają się często po dość długim czasie, kiedy na skuteczne leczenie może być już za późno.

¹ ZUM, [łac.] infectio tractus urinarii, [ang.] urinary tract infection, UTI.

Informacje zawarte w artykule nie mogą zastąpić wizyty u lekarza.
Szczegółowe informacje znajdziesz na stronie www.zum.org.pl.
Możesz też zadać pytanie na naszym forum.

Tekst:

Piotr Hartmann
- asystent naukowo-dydaktyczny,
Klinika Pediatrii CMKP Szpital Bielański w Warszawie.

Magdalena Brzeska
- autorka wortalu dla rodziców dzieci z wadami układu moczowego
www.zum.org.pl

Agata Białachowska
- redaktor portalu "Bionotatki".

Zdjęcie: setulo

Korekta i redakcja: Anna Magdziarz

Źródła:

(1) Bochniewska V, Goszczyk A, Jung A: Zakażenie układu moczowego u dzieci.

Pediatr Med Rodz 2006; 2: 30-7.

(2) Anna Jung: Postępy w diagnostyce i terapii w nefrologii pediatrycznej.

Przew Lek 2008; 1: 85-90.

(3) Helena Ziółkowska: Antybiotykoterapia zakażeń układu moczowego u dzieci.

Przew Lek 2008; 1: 198-206.

(4) Jodal U: The natural history of bacteriuria in childhood. Infect Dis Clin North Am
1987; 1: 713-29.

(5) Clarke SE, Smellie JM, Prescod N: Technetium- -99m-DMSA studies
in pediatric urinary infection. J Nucl Med 1996; 37: 823-8.

(6) Kupilas Andrzej: Zakażenie układu moczowego.
Przegląd Urologiczny 2006/7/4 (38).

(7) Anna Dobrzańska, Józef Ryżko (red.): Pediatria.
Wrocław: Urban&Partner 2005; ss. 679-683.

Informacje dodatkowe:

   Refluks jest najczęstszą wadą układu moczowego wykrywaną w trakcie cystografii. Polega na nieprawidłowym cofaniu się moczu z pęcherza moczowego do moczowodów, co zazwyczaj ma miejsce podczas mikcji. Zależnie od wielkości odpływu ustalono pięciostopniową skalę jego oceny. W wypadku stopnia pierwszego mocz cofa się jedynie do moczowodu (nie dochodzi do nerki). Pierwszy i drugi stopień nie wymagają postępowania zabiegowego, ponieważ najczęściej dochodzi do samowyleczenia (wraz z rozwojem dziecka „dojrzewa” jego układ moczowy – mięśniówka pęcherza moczowego grubieje, przez co lepiej „uszczelnia” połączenie). Przy trzecim stopniu odpływu postępowanie zależy do wieku dziecka, przebiegu zakażeń i ich nawrotów. W wielu przypadkach ten stopień można również leczyć zachowawczo. Jeżeli jednak potrzebny jest zabieg można go przeprowadzić poprzez cewkę (w trakcie cystoskopii), ostrzykując ujścia moczowodów kolagenem lub teflonem, co powoduje ich zwężenie i zapobiega odpływowi. W stopniu czwartym i piątym dochodzi już często do niszczenia miąższu nerki i konieczne jest leczenie operacyjne.

   Cystografia to nazwa, która w wielu rodzicach budzi ogromny niepokój, i trzeba przyznać, że badanie cystograficzne nie należy do przyjemności. Małe dzieci płaczą jednak i są niespokojne zazwyczaj nie dlatego, że odczuwają ból, ale ponieważ męczy je obecność w nieznanym pomieszczeniu, wiele obcych osób i konieczność leżenia nieruchomo. Dlatego tak ważne jest opanowanie rodziców, dzięki któremu i dzieci łatwiej zachowują spokój. W większości ośrodków jedna osoba może być obecna w trakcie badania, warto więc, aby wcześniej zapoznała się z jego przebiegiem. W różnych szpitalach panują różne zwyczaje, ale schemat badania pozostaje zawsze ten sam.
   Po pierwsze, cewnikowanie pęcherza moczowego. Robi się to po dokładnym umyciu (odkażeniu) narządów moczowo-płciowych pacjenta i w jałowych warunkach. Cewnik jest posmarowany znieczulającym żelem, a jego średnica jest mniejsza od średnicy cewki moczowej dziecka (dobiera się go według wieku i wagi). Większość cewników ma wypełniany balonik, który uniemożliwia wysunięcie się z pęcherza moczowego.
Po zacewnikowaniu następuje właściwa część badania. Dziecko leży w gabinecie rentgenowskim, a radiolog podgląda na monitorze przebieg badania. W pierwszej fazie przez wcześniej założony cewnik podawany jest specjalny kontrast wypełniający pęcherz moczowy. Po jego napełnieniu cewnik jest usuwany i przychodzi najważniejszy moment – dziecko musi oddać mocz. Po opróżnieniu pęcherza badanie jest zakończone. W trakcie wyżej wymienionych czynności oprócz podglądu robi się też zdjęcia rentgenowskie. Ich liczba zależy od przebiegu badania, ale najczęściej wykonuje się zdjęcie pełnego pęcherza, zdjęcia przy mikcji (siusianiu) i przy pustym pęcherzu.
   Cystografia pokazuje przede wszystkim wady układu moczowego (lub ich brak), takie jak: odpływ pęcherzowo-moczowodowy (opisany wyżej), zwężenia cewki moczowej (najczęściej u chłopców), nieprawidłowości budowy pęcherza moczowego i moczowodów (uchyłki, podwójne moczowody itp.).
Badanie jest konieczne u wszystkich małych dzieci (do trzeciego roku życia), nawet po zakażeniu układu moczowego po raz pierwszy. W wypadku starszych dzieci decyduje płeć i przebieg zakażenia.

   Scyntygrafia to badanie pokazujące czynność nerek i jej ewentualne zaburzenia. Przebieg scyntygrafii jest dość łagodny, ale wymaga założenia uprzednio wenflonu (wkłucia dożylnego). Po podaniu dożylnie preparatu z aktywnym izotopem dziecko musi leżeć pod kamerą scyntygraficzną (przy badaniu dynamicznym ok. 20 minut). Jest to czas, w którym izotop zostaje wychwycony przez nerki i wydalony. W zależności od tempa wychwytu izotopu można ocenić, czy obie nerki pracują jednakowo wydajnie, a – co ważniejsze – uwidocznić miejsca, w których filtrowanie jest upośledzone (na przykład z powodu zmian pozapalnych). Aby badanie było wiarygodne nie można go przeprowadzić za szybko po zakażeniu (najczęściej wykonuje się scyntygrafię pół roku po wyleczeniu).